Акатизия - патологично безпокойство на фона на приемането на антипсихотици

Акатизия (синдром на зайци) е сериозно заболяване, което причинява много неудобства на човек. Този синдром често се приема за обичайното безпокойство, защото се характеризира с някои психомоторни нарушения.

С развитието на тази болест човек има неустоима необходимост от промяна на положението на багажника, което му пречи да седи на земята. С тази диагноза има проблеми със заспиването и други разстройства.

В медицинската практика акатизията е нарушение на двигателната активност, характеризиращо се с постоянно вътрешно безпокойство и необходимост от непрекъснато движение. Ето защо хората с този синдром непрекъснато се люлеят, повдигат и спускат долните крайници, маршируват на място или се преместват от крака на крака.

Такива пациенти не могат да седят или да стоят неподвижни. В съня симптомите на заболяването обикновено намаляват, но някои хора изпитват безпокойство дори след заспиване.

Сортове и категории нарушения

Болестта е разделена на категории според различни критерии. Във формата на водещ знак се различават тези видове акатизия:

  1. Психично здраве Преобладаването на неврологичните прояви е характерно за този тип отклонение. Хората с тази диагноза обикновено страдат от тежък вътрешен стрес, могат да имат неспокойно поведение и повишена тревожност.
  2. двигател - тя е придружена от безразсъдни движения, човек постоянно променя поза. Такива хора се отличават от неспокойствие.
  3. сетивен - Такива хора непрекъснато се чувстват сърбеж, което ги прави постоянно драскане. Често пациентите описват своите усещания като компресия и разтягане на мускулната тъкан, както и неговото движение в тялото.

Освен това има различни видове акатизия, в зависимост от времето на появата на първите признаци:

  1. Ранни или остри - се развива в рамките на няколко дни след началото на употребата на наркотици.
  2. Хронична или закъсняла - може да се появи след няколко седмици или дори месеци след започване на лечението.
  3. Отмяна на анулирането - прояви на заболяването се проявяват след спиране на употребата на лекарства или намаляване на терапевтичната доза.

Набор от провокиращи фактори

Учените разграничават два основни подхода за изследване на причините за акатизията, а именно патофизиологични и медикаментозни. Първата категория фактори се среща много по-рядко и поради това не се отчита практически.

Нелекарствените причини за болестта започнаха да се изследват от учените само през последното десетилетие, което стана възможно благодарение на разработването на точни диагностични средства.

Медицинската теория за произхода на болестта се отнася до класически подходи, които имат висока степен на надеждност. Развитието на тази патология в повечето случаи е свързано с употребата на лекарства от категорията на антипсихотиците. Те имат пряк или косвен ефект върху синтеза на допамин.

Също така е установено, че акатизията има определена връзка с болестта на Паркинсон и сходни синдроми. Въпреки това, понастоящем не е възможно да се установи причинителят - може да е самата болест или лекарствата, използвани за лечение.

В допълнение, антидепресантите могат да доведат до появата на заболяване. Изследователите отбелязват появата на симптоми на акатизия при тестването на тези лекарства. Те се проявяват под формата на повишено възбуждане, хиперактивност, емоционална лабилност.

Вече е възможно да се установи точно, че акатизията може да се развие след прилагането на следните категории лекарства:

  • антипсихотици - азенапин;
  • SSRIs - циталопрам, флуоксетин;
  • антидепресанти - тразодон, венлафаксин;
  • антихистамини - ципрохептадин, дифенхидрамин;
  • синдром на отнемане - барбитурати, бензодиазепини;
  • серотонинов синдром - определени комбинации от психотропни лекарства.

Клинична картина

Акатизия обикновено включва два основни компонента. В същото време един от тях води, а вторият е по-малко изразен.

Така че първият компонент се нарича сензорна или когнитивна. Тя се проявява под формата на неудобни вътрешни усещания, които карат човек да изпълнява определени действия. Тези симптоми, на които пациентът е наясно и може да остане под контрол.

Сетивните компоненти обикновено се проявяват под формата на чувство на тревожност, напрежение, повишена раздразнителност. Понякога хората имат ясни соматични разстройства - например болка в краката или долната част на гърба.

Вторият компонент е мотор. Състои се от факта, че пациентите извършват повтарящи се стандартни движения, които са индивидуални за всеки човек. Някои хора винаги ходят, други - размахват тялото или чукат краката си, третият - сърбеж или тетрис нос.

Доста често в самото начало на двигателния апарат хората извикват. Те също така могат да правят мрънкащи звуци. След като двигателната активност започне да намалява, вокализацията изчезва. Той може да се появи в началото на следващия акт на двигателя.

Принципи на диагностиката

Акатизия може да бъде диагностицирана с голяма трудност. Тази патология е много трудна за визуализация при използване на лабораторни или инструментални методи.

За да направи точна диагноза, лекарят трябва внимателно да прегледа симптомите и анамнезата на пациента. Някои хора изпитват трудности при описването на клиничната картина. В този случай лекарят може да идентифицира само един компонент от нарушението - например двигател или сензор. В резултат на това състоянието на пациента ще бъде преценено неправилно.

За да се определи точно тежестта на състоянието на дадено лице, е изобретен специална скала "Бърнс". В този случай човекът е в изправено положение и седи в продължение на 2 минути.

В този случай експертът оценява наличието на двигателни нарушения и разкрива степента на емоционална активност. И накрая, самият пациент оценява състоянието му. Крайният резултат може да бъде от 1 до 5.

Корекция и лечение на отклонението

Терапията на тази болест трябва да се подбира индивидуално, като се вземат предвид клиничната картина и тежестта на заболяването. Най-ефективният метод на лечение е пълно оттегляне или значително намаляване на дозировката на лекарството, което провокира появата на тези симптоми.

На практика обаче това не винаги е възможно, което се дължи на психическото състояние на пациента. Оттеглянето на лекарства може да доведе до сериозно влошаване на здравословното му състояние.

Основният компонент на терапията е назначаването на лекарства, които могат да повишат ефективността на антидепресанти или антипсихотици, без да проявяват страничните си ефекти. Благодарение на това е възможно значително да се намали дозата на лекарства, предизвикващи акатизия.

Съществуват редица методи за лечение на болестта. Анти-Паркинсоникс като Biperiden, Benzthropin и др., Могат да се справят с разстройството. Такива лекарства често се предписват като добавка към антипсихотиците, което позволява да се елиминират техните странични ефекти. Дозата трябва да бъде избрана от лекуващия лекар.

Също така, експертите назначават следните групи лекарства:

  1. Антихистамини и антихолинергици. Те не са включени в категорията мощни лекарства, но те могат да бъдат част от ефективната терапия. В този случай, използването на Diphenhydramine, Atarax. Допълнително предимство на такова лечение е фактът, че такива лекарства имат малък седативен ефект, който помага да се успокои човек. Наркотиците намаляват възбудата и възстановяват съня.
  2. транквиланти. Такива лекарства значително намаляват активността на заболяването, премахват чувството на тревожност, нарушения на съня и спонтанна възбуда. Такива лекарства обикновено се предписват, ако лекарят не може да извърши подробна диагноза.
  3. Бета-блокерите. Редица специалисти казват, че такива лекарства като метопролол, пропранолол, помагат да се намали действието на невролептиците и да се премахне тревожността.
  4. антиконвулсанти. Тези средства са много ефективни. Към препоръчваните лекарства е обичайно да се включат прегабалин, валпроат. Те помагат да се справят с чувството на тревожност.
  5. Слаби опиоиди. Висока ефективност за тази диагноза са средства като кодеин, хидрокодон.

С късната форма на заболяването е показано елиминирането на основното лекарство. Той трябва да бъде заменен с атипичен антипсихотик. Лекарят може да предпише оланзапин или клозапин.

С тази диагноза прогнозата директно зависи от вида на заболяването и причините за появата му. Например, лекарствената акатизия може да продължи от 1 месец до 6 месеца. В същото време отнемането на болестта продължава около 15-20 дни.

За да се предотврати

За да се предотврати развитието на синдром на зайци, трябва да ограничите употребата на типични невролептици. Това е особено важно в случаите, когато човек има противопоказания за приемането на тези лекарства - по-специално, афективни разстройства.

Акатизия е достатъчно сериозно разстройство, което изисква сложно лечение. За да се елиминират симптомите на това заболяване и да не се допускат негативни последици, е необходимо да се консултирате с лекар навреме и да следвате препоръките му ясно.

Какво представлява акатизията и нейните основни симптоми?

Акатизия - разстройство на двигателната функция, характеризираща се с постоянно чувство на вътрешно безпокойство и спешната необходимост да бъде в постоянно движение и - специфични действия като люлеене, вдигане и спускане на краката в седнало положение, маршируване на място и peretaptyvanie от крак на крак. Хората с акатизия в състояние да седи или стои все още, в някои случаи, като двигателна активност се наблюдава дори и в съня си.

Причини за акатизия и рискови фактори

Има два основни подхода за разбиране на причините за развитието на акатизия - патофизиологични и медикаментозни.

Патофизиологичните причини за болестта са много по-рядко срещани и не са били взети предвид досега. Само през последното десетилетие, някои изследователи смятат нефармакологичното етиология на акатизия, което може да бъде свързано с появата на висока точност диагностика. По този начин, само през 2013 г. на първите доклади започнаха да се появяват, в които се посочва, че пациентите, които имат внезапно начало на акатизия, ядрено-магнитен резонанс с висока разделителна способност на мозъка показват недостатъчен фофизьм в зоната на мост - липса на кръв в определени области на мозъка.

Медицинската етиология на акатизията е класически и надежден подход. Болестта често се свързва с употребата на лекарства от групата на антипсихотичните лекарства, които имат пряк или косвен ефект върху регулирането на допамина. Разбирането на процеса все още е ограничено, но е ясно, че причината е в дългосрочната употреба на фармакологичните агенти, които блокират допаминергичното предаване в мозъка. Освен това, лекарства с успешен терапевтичен ефект при лечението на акатизия, предизвикана от лекарството, дадоха допълнителна представа за включването на други предавателни системи. Те включват бензодиазепини, бета-адреноблогенни и антагонисти на серотонин. Друга важна причина за синдрома е бързото премахване на доминантните агенти

Акатизия често се свързва с болестта на Паркинсон и подобни синдроми. Не е ясно обаче, че патологията е последица от болестта на Паркинсон или лекарства, използвани за лечение, например карбидопа или леводопа.

Антидепресантите също могат да предизвикат появата на акатизия. Някои изследователи отбелязват, че признаците на заболяването често се проявяват в клиничните изпитвания на антидепресанти под формата на вълнение, емоционална лабилност и хиперкинеза - хиперактивност.

Установено е, че при акатизия има повишени нива на невротрансмитера норепинефрин, който е свързан с механизми, регулиращи агресията, бдителността и пробуждането.

Проявата на клинични признаци на акитазия е надеждно наблюдавана при прием на следните лекарства:

  • Невролептиците - халоперидол (Халдол), дроперидол, пимозид, трифлуоперазин, амисулприд, рисперидон, арипипразол (Abilify), луразидон (Latuda), ципразидон (Geodon) и азенапин (Saphris).
  • SSRI - флуоксетин (Prozac), пароксетин (Paxil), циталопрам (Celexa).
  • Антидепресанти - Венлафаксин (Effexor), трициклична група и тразодон (Desyrel).
  • Антимеметици - метоклопрамид (Reglan), прохлорперазин (Compazin) и прометазин.
  • Антихистамини - ципроептадин (периактин) или дифенхидрамин (Benadryl). Често се наблюдава при много високи дози.
  • Синдромът на отнемане е опиоиди, барбитурати, кокаин и бензодиазепини.
  • Серотонинов синдром - някои комбинации от психотропни лекарства.

Симптомите на акатизия

Проявлението на акатизия може да варира в интензивност от чувство на тревожност или безпокойство до болезнен дискомфорт, особено на коленете. Пациентите по правило са принудени да се движат в продължение на няколко часа, тъй като натоварването на колянните стави малко намалява дискомфорта. Веднага щом краката уморят и не могат да продължат ходенето, пациентите седнат или легнат, въпреки че това не изключва симптомите на акатизия.

При високи дози или приемащи мощни лекарства, като халоперидол или хлорпромазин, безпокойството може да продължи цял ден, от сутрешното събуждане до нощния сън.

Ако по погрешка диагнозата акатизия не е вярна и предписват антипсихотични невролептици, това потенциално влошава проявата на моторни симптоми.

Пациентите в някои случаи описват чувствата си като чувство на вътрешно напрежение и болка, подобно на тежки мъчения. Много пациенти се оплакват от симптоми на невропатична болка, подобни на признаци на фибромиалгия или синдром на неспокойните крака.

Въпреки че страничните ефекти на лекарствата, които причиняват симптоматични симптоми, изчезват бързо и напълно, признаците на късна акатизия могат да дадат информация за себе си още няколко години. Обикновено това се проявява под формата на повишено чувство на напрежение, безсъние, дискомфорт, двигателно безпокойство, в някои случаи са възможни пристъпи на паника.

В психиатрична болница пациентите, страдащи от аутизия, причинена от невролептици, често реагират положително на отказа да приемат подходящи лекарства.

Основни принципи на диагностиката на акатизията и класификацията на заболяването

Наличието и сериозността на симптомите на акатизия могат да бъдат измерени с помощта на скалата Barnes, която оценява обективни и субективни критерии. По-точна оценка на заболяването е проблематично, тъй като много трудно да се разграничат от множество прояви на акатизия заболявания с подобни симптоми. В проучване на двигателните нарушения, причинени от невролептици, акатизията е диагностицирана само при 26% от пациентите. Основните отличителните черти на заболяването, в сравнение с други симптоми, по-специално - на субективните характеристики, като например усещането за вътрешно безпокойство. Акатизия често се бърка за разбъркване или психотични симптоми на разстройства на настроението, дисфория, антипсихотично синдром на неспокойните крака, тревожност, безсъние, синдром на отнемане, тардивна дискинезия или други неврологични и медицински състояния.

В допълнение, може да има концепция като "псевдокутизъм", която е възможна при възрастни пациенти с тежко и дълбоко умствено изоставане. Псевдоатаксията се характеризира с курс, който включва всички признаци на необичайни движения, както в акатизията, но без чувство на тревожност.

В практическата психиатрия се прилага следната класификация на акатизията:

Остри акра.

  • Продължителността е по-малка от 6 месеца;
  • Появява се скоро след началото на приемане на антипсихотични лекарства или увеличаване на дозата им; преход към лекарства с по-тежки антипсихотични ефекти; прекратяване на антихолинергичните лекарства; с интензивна дисфория.
  • В допълнение, острата акатизия се характеризира с осъзнаване на чувството за тревожност на пациента и яркото появяване на характерни клинични признаци.

Хронична акатизия.

  • Той продължава повече от 6 месеца след промените в дозата на антипсихотиците.
  • Субективното безпокойство може да бъде по-малко забележимо.
  • Мека дисфория.
  • Осъзнаване на безпокойството.
  • Моторни смущения с движения на шаблона.
  • Лимбална и орофасиална дискинезия.

Psevdoakatiziya.

  • Моторни прояви без субективен компонент.
  • Най-често при мъжете.
  • Може би последният етап от хроничната акатизия.
  • Няма дисфория.
  • Няма усещане за безпокойство.
  • Моторни смущения с движения на шаблона.
  • Орофациална дискинезия.

Късна акатизия.

  • Забавяне в началото на първите клинични признаци. Обикновено за 3 месеца.
  • Не са свързани с последните промени в терапевтичните схеми, включително - при промяната на дозировката.
  • Зависи от проявите на тардивна дискинезия.
  • Може да се асоциира с промени в терапевтичните антипсихотични режими, но признаците не се появяват до 6 седмици след спиране или намаляване на дозата.
  • Антихолинергичните реакции са причинени от рязкото оттегляне на лекарства от тази група.

Лечение на акатизия

Симптомите на акатизия понякога могат да бъдат необратими дори след идентифицирането на виновния и преустановяването му. Малките рандомизирани проучвания показват, че бензодиазепините, пропранололът и повечето антихолинергици имат най-благоприятен ефект при коригирането на такива състояния.

Препаратите от тези групи са в състояние да помогнат при лечението на остра акатизия, но са много по-малко ефективни при лечението на хронични заболявания. В някои случаи се наблюдава успех с намаляване на дозата на антипсихотиците като начален отговор на лекарствената акатизия. Трябва да се отбележи, че процесът на понижаване на дозата трябва да се направи колкото е възможно по-бавно. За да се сведе до минимум рискът от акатизия от антипсихотици, лекарите препоръчват да бъдат консервативни с увеличаващи се дози.

Ако пациентът поради акатизия опиоиден отнемане и удължаване на тази група от лекарства не е показано, средствата, предвидени за облекчаване на остра идиопатична акатизия могат да бъдат достатъчно ефективни. Тези лекарства включват GABA аналози - прегабалин и габапентин, и лекарства, одобрени за лечение на повишена физическа активност, която може да бъде ефективно в някои случаи.

Редица проучвания показват, че витамин В6 може да намали активността на акатизията, причинена от невролептици.

По практически заключения показват ефективността на бета-блокери, например, пропранолол, бензодиазепини, такива като лоразепам, антихолинергични агенти, например бензтропин и серотонин антагонисти, като ципрохептадин. Последното лекарство се използва по-често като алтернатива. Трихексифенидилът се предписва и за облекчаване на симптомите на акатизия.

Причини, симптоми и лечение на акатизия

Акатизия е клиничен синдром, при който пациентът изпитва вътрешно безпокойство, чувство на дискомфорт. Това състояние често възниква на фона на приемането на определени медикаменти или като съпътстващ синдром на психични заболявания.

причини

Акатизия най-често се среща при употребата на невролептици. Това е голяма група лекарства, които се използват за лечение на психози. Поради това лекарствата също са широко известни като антипсихотици. Страничен ефект под формата на вътрешно безпокойство може да възникне при рязко увеличаване на дозата или неправилно избран курс на лечение. Най-често това усложнение се развива при жени на средна възраст.

Трициклични антидепресанти и селективни инхибитори на серотониновото усвояване също могат да причинят тази реакция. Тези лекарства се използват за лечение на депресия, биполярно разстройство, панически състояния, неврози.

За лекарства, които причиняват акатизия включва централно действащи антиеметици (metoklopromid), лекарства за болестта на Паркинсон (леводопа), резерпин, литиеви лекарства, бензодиазепини и антисеротонинови агенти.

Акатизията е характерен симптом при рязкото отнемане на алкохол, барбитурати, опиати. Това състояние също се проявява като симптом на болестта на Паркинсон или други екстрапирамидни нарушения. Това е незаменим симптом на депресията на невролептиците в различна степен на тежест.

Механизмът на възникване на акатизия все още не е ясен до края. Има версии, които се появяват, когато има нарушение на "комуникацията" между определени части на мозъка, а именно лимбичната система и кората на големите полукълба (фронтален лоб и пояс).

Класифицирайте akatiziyu може да бъде на няколко основания. По вид на водещия симптом са:

  • Психичната акатизия се характеризира с преобладаване на неврологичните симптоми. Пациентите говорят за силно вътрешно напрежение, тревожно поведение, безпокойство;
  • Моторната акатизия се проявява чрез безпомощни движения, промяна на позата, неспокойни движения. Пациентите са неспокойни, описват състоянието си с думата "несъответствие";
  • Най-интересната сетивна акатизия, която може да бъде объркана със сензопатията. Пациентите се оплакват от чувство на сърбеж, надраскване, "завъртане на мускулите и ставите." Те могат да опишат усещането за опъване или свиване на мускулите, движението им вътре в тялото.

Също така, това състояние може да бъде класифицирано според времето на началото на първите симптоми след началото на лечението:

Клинична картина

Основният симптом на акация е тревожност, невъзможност да останеш на едно място, раздразнителност, неустоимо желание да се движиш непрекъснато. По време на клиничната картина е обичайно да се разграничават два основни компонента. Те се изразяват в различни степени, но и двете са налице.

Пациентите се оплакват от чувство на безпокойство, вътрешно напрежение, паника. Те стават раздразнителни, импулсивни, неспокойни, настроението често се променя. Този компонент се нарича сензорна или поведенческа. Лекарят може да види дисфоричното въздействие. Това явление се характеризира с болка от гняв и гняв, отчаяние и усещане за пълна безнадеждност да се възползва от пациента. Такова състояние може да доведе до опит за самоубийство.

При някои пациенти се наблюдават обратими събития. Те стават летаргични, адинамични, емоционално студени. Дори емоционалното сплескване може да се развие.

Наличието на определени стереотипни движения (понякога те имат натрапчиво естество) също е патогономичен симптом на акатизия. Пациентите постоянно променят позицията си, махайки с ръце, надрасквайки се. Комплектът от движения за всеки пациент е индивидуален и постоянно се повтаря. Този компонент се нарича мотор. Понякога може да се прикрепи "звуков съпровод". Пациентите активно крещят по време на атака, повтарят отделни думи или звуци.

Ако заболяването е причинено от приемането на каквито и да е лекарства, то това засяга целия процес на лечение. Пациентите губят доверие в лекуващия лекар, могат напълно да откажат допълнително лечение. Акатизия може да стане катализатор на вече съществуващата в анамнезата на психопатиите. Отбелязана е връзката между употребата на антипсихотици, антидепресанти (и развитието на акатизия) и случаи на обостряне на основните психични заболявания.

Принципи на диагностиката

Акатизия е трудно да се диагностицира. Това не е заболяване, което може да бъде визуализирано с помощта на лабораторни и инструментални диагностични методи или по време на изследването. Лекарят трябва да се основава само на събирането на оплаквания и анамнеза.

Понякога е трудно пациентът да опише подробно чувствата си. Участващият лекар може да забележи наличието само на един компонент (сензорен или двигателен) и поради това е неправилно да се прецени състоянието на пациента.

За да се определи точно тежестта на състоянието на пациента, беше разработена специална скала за акатизия за Бърнс. За проучването пациентът трябва да бъде в седнало положение и да стои в продължение на две минути. В този случай лекарят определя наличието и тежестта на симптомите на двигателната активност и поведенческите разстройства.

Извършените от пациента движения се оценяват: от нормалното движение (тъй като все още е доста трудно) до непрекъснато утъпкване или преобръщане от единия крак в другия. Степента на емоционална активност е определена: пациентът може да не показва признаци на дразнене или да бъде възбуден. Последният фиксира оценката на състоянието от самия пациент.

Крайният резултат се показва в точки от 1 до 5.

Методи на лечение

Лечението на акатизия включва пълното премахване на лекарството, което го е причинило. Можете да намалите дозата на лекарството или да изберете еквивалент. Режимът на лечение за всеки пациент е индивидуален и изисква постоянен мониторинг и корекция по време на лечението.

Едновременно с намаляването на дозата може да се добави медикаментозно средство, което повишава действието на основното лекарство. Например, за да се потенцира действието на антидепресанти предписват литиеви лекарства, въпреки че те сами по себе си нямат такъв ефект.

Патогенетичната терапия понастоящем не съществува, но редица лекарства, които премахват симптомите на заболяването, са избрани емпирично.

За лечение на акатизия се използват широко антипаркинсонови лекарства, които трябва да се приемат едновременно с невролептици. Те включват циклодол, акнетон и други. Също така за тази цел са подходящи антихистамини с централно действие (дифенхидрамин, атаракс).

За да се намали тревожността и повишената възбудимост, се назначават лекарства от бензодиазепиновите транквиланти (диазепам, лоразепам).

Акатизия се лекува с липофилни бета-блокери. Тяхната разлика от хидрофилната е, че те лесно проникват в кръвно-мозъчната бариера и в непроменена форма засягат клетките на мозъка. Тези лекарства се основават на пропранолол, метапролол. Те се предписват заедно с невролептиците, за да се намалят страничните им ефекти (главоболие, безпокойство, безсъние).

Също така за тази цел, лекарства, които блокират серотониновите рецептори, GABA-ергични антиконвулсанти, слаби опиоиди, ноотропните средства (Noopept, Cavintonum, Nootropilum).

акатизия

Акатизията е много неудобна при пациенти с клиничен синдром. Това често се нарича безпокойство, което много точно предава същността на възникващите психомоторни нарушения. С акатизията човек има почти непреодолима физическа нужда да промени позицията на тялото и да се движи поради това, което дори не може да стои неподвижно. Трудно е да заспим, но в съня си акатизията отшумява, което я отличава от синдрома на неспокойните крака.

Какво причинява акатизия

Акатизия обикновено е едно от усложненията на продължаващото лечение. Той се развива скоро след назначаването на ново лекарство или увеличаване на вече приетата доза. Участието в безпокойство може да бъде причинено и от оттеглянето на помощни лекарства (напр. Транквиланти) или от добавянето на вещество, усилващо действието на основното лекарство в терапевтичния режим.

Основните лекарства, приемането на които може да доведе до развитие на остра акатизия:

  • невролептици (група бутирофенони фенотиазини, пиперазини и тиоксантени) - най-честата причина, използването на тези средства причинява най-ясно изразен акатизия;
  • антидепресанти, главно принадлежащи към групите от SSRIs и SIOZsin, по-рядко се появява акатизия, когато се прилагат TCAs;
  • литиеви препарати;
  • МАО инхибитори (рядко);
  • антимеметици на метоклопрамид, прометазин и прохлорперазин;
  • някои антихистамини от първите поколения (понякога и с високи дози);
  • резерпин, който може да се използва в психиатрията и за коригиране на артериалната хипертония;
  • препарати на леводопа;
  • калциев антагонист.

Акатизия може да се развие не само на фона на приемането на наркотици, но и когато се отмените рязко след продължително лечение, дори и в малки дози. Това се случва, когато лечението с невролептици и антидепресанти приключи. В някои случаи безпокойството навлиза в симптомния комплекс на въздържание при наличие на зависимост от опиати, барбитурати, бензодиазепини и алкохол.

Медицинската литература също така описва случаи на развитие на акатизия на фона на състояния на железен дефицит, отравяне с въглероден окис. С болестта на Паркинсон (или силно изразен синдром на Паркинсон от нелекарствена етиология) този синдром може да се появи без видима връзка с приложението на каквито и да било лекарства.

Защо се появява акатизията?

Най-често развитието на акатизия се свързва с подобни на паркинсона прояви, дължащи се на ефекта на лекарствата, приемани върху предаването на допамин в мозъка. Някои от тях блокират директно допаминовите рецептори в негристовия субкортикален комплекс и проводимите пътеки, които минават оттук. Други (например антидепресанти) действат непряко, поради конкурентните ефекти на серотонинергичните и допаминергичните системи.

Предполага се също, че определена роля в патогенезата на акатизия игра нарушения на опиати и норадренергичния предаване на нервните импулси в централната нервна система. Но тези промени са най-вероятно допълващи или вторични. Но нарушенията в периферната връзка на нервната система нямат значение за развитието на синдрома на безпокойство.

Клинична картина

Акатизия се характеризира с усещане за вътрешно напрежение и безпокойство, което човек може да опише като чувство на безпокойство. Психическият и физически дискомфорт често се съпровожда от раздразнителност, нестабилност на емоциите с тенденция към депресивно настроение. При липса на изразени двигателни прояви, недостатъчно опитен или не много внимателен лекар може да приеме това условие за други психични разстройства. Например, диагностициран развълнуван депресия, инверсия се отрази на биполярно разстройство (маниакално-депресивна психоза според старата класификация), или дори признаци на психоза. Такова погрешно тълкуване акатизия психическо компонент води до неадекватна терапия, която може да влоши съществуваща синдром безпокойство.

Вътрешният дискомфорт води до необходимостта постоянно да променя позицията на тялото, да прави нещо. Освен това, извършените действия са осъзнати, човек може, за кратко време, чрез сила на волята да ги потисне, докато остава неподвижен. Но отклоняването на вниманието, влизането в разговор или изчерпването на възможността за вътрешен контрол води до бързо възобновяване на стереотипните движения.

Моторното безпокойство при акатизия може да има различна степен на тежест. Натоварването на краката и колянните стави облекчава донякъде състоянието. Ето защо, най-често хората с безпокойство се преместват в изправено положение (потъпкан), ходят от ъгъл на ъгъл, опитват се да маршируват. В седнало положение, те разбъркват краката си, променят позицията на крайниците, питат, се изправят, стъпват краката си на пода. Дори в леглото страдащият от акатизия може да преодолее движенията с краката си. Силната степен на синдрома с изразена моторна тревожност и силен психоемоционален стрес води до безсъние.

Форми на акатизия

Синдромът на безпокойство може да бъде остър (с развитие през първата седмица след започване на терапията или увеличаване на дозата на лекарството), хроничен (с продължителност повече от 6 месеца). При продължителна невролептична терапия акатизията може да е закъсняла, в който случай тя се развива няколко месеца след назначаването на антипсихотик и може да продължи дори след оттеглянето му. Отделно се изтъква така наречената акатизия на оттеглянето, която се появява след рязкото прекратяване на употребата на различни психотропни лекарства.

В зависимост от клиничната картина моторната, психическата и сетивната акатизия са изолирани. В последния случай се появяват неприятни усещания в долните крайници, често неправилно диагностицирани като сензорни кашлица.

диагностика

За да се потвърди диагнозата акатизия, не са необходими инструментални изследвания. Лекарят оценява анамнезата, умствените и двигателните нарушения, задължително определя формата и тежестта на безпокойството. За да се стандартизира клиничното проучване, се използва специално разработена скала "Барнс". И за елиминиране на екстрапирамидни нарушения се използват други везни.

Акатизията трябва да се диференцира с различни увреждания на психическото състояние, екстрапирамидни усложнения на лекарствената терапия и синдром на неспокойните крака. Важно е да се идентифицира причината за безпокойство, тя ще помогне на лекаря да избере необходимата терапия и да вземе правилното решение относно лекарствата.

лечение

За да се премахне акатизията, е необходимо да се спре употребата на лекарството, което е причинило развитието на този синдром. Ако това не може да бъде направено, лекарят може да реши временно да спре терапията с невролептици или антидепресанти, последвана от заместването на лекарството. Например такива тактики се използват за лечение на остри психотични състояния или депресивни разстройства, докато се поддържа невролептична терапия. Понякога е ефективно да се намали дозата на основния продукт с добавянето на помощни лекарства в режима на лечение.

За облекчаване на симптомите на бензодиазепин използва и антихолинергични антипаркинсонови агенти на различни групи, бета-блокери, амантадин, някои антиконвулсанти. Увеличете ефективността на терапията, витамините В и ноотропните лекарства. Изборът на лекарството и дозировката му се извършва само от лекар, често използващ комбинация от лекарства от различни групи. При тежка степен на акатизия е необходимо да се ускори екскрецията на основното лекарство от тялото, за което се предписва инфузионна терапия.

Прогнозата зависи от формата, тежестта и причината за развитие на акатизия. Дори и с ранното начало на адекватна терапия и отнемането на основното лекарство, симптомите могат да продължат да съществуват за доста дълго време. Тя зависи от чувствителността на различните рецептори, стабилността на метаболитните нарушения, които се развиват в мозъка и съпътстващата патология. При първите признаци на появата на акатизия е необходимо да информираме лекуващия лекар за това, което ще ни позволи да изработим правилните тактики за по-нататъшна терапия.

Акатизия, причинена от невролептици

Диагностика и лечение на невролептични екстрапирамидни синдроми

Fedorova NV, Vetokhina TN

Руската медицинска академия за следдипломна квалификация

въведение

Екстрапирамидалните синдроми представляват група от двигателни нарушения, които възникват в резултат на увреждане на връзките на основната ганглия и подкортикално-таламичните връзки [28]. Някои епидемиологични проучвания показват, че една трета от всички случаи на паркинсонизъм могат да бъдат обяснени с употребата на медикаменти [13, 18]. Дискинезията често се причинява от лекарства, които променят активността на допаминергичните системи: допаминомиметични лекарства (предимно леводопа) или блокери на допаминовите рецептори, предимно невролептици.

Невролептиците могат да причинят почти цялата гама от екстрапирамидни нарушения: болест на Паркинсон, дистония, тремор, хорея, акатизия, тикове, миоклонус, стериотипа. В повечето случаи, екстрапирамидалните синдроми, настъпващи при приемането на лекарство, след оттеглянето му, постепенно се понижават. Но някои разновидности на невролептична дискинезия и дистония са упорити и продължават дори след оттеглянето на лекарството, което ги е причинило.

Вероятността за развитие на иатрогенни екстрапирамидни симптоми зависи от фармакологичните свойства на невролептиците, от дозата и режима им и от индивидуалната чувствителност на пациента.

Патогенеза на невролептични екстрапирамидни нарушения

Патогенезата на екстрапирамидни невролептични усложнения не е ясна досега нито по отношение на ранните, нито на късните синдроми. Появата на хиперкинезата с използването на невролептици, блокиращи D2-рецепторите, позволява да се говори за инхибиране на допаминергичното предаване. В допълнение, в отговор на блокирането на рецепторите синтезата и освобождаването на допамин се компенсират, което активира неблокираните D1 или свръхчувствителни D2 рецептори. Повишеното освобождаване на допамин може също да бъде свързано с блокиране на пресинаптични D2 рецептори [3]. Една от най-важните роли в патогенезата на екстрапирамидалните синдроми принадлежи към глутаматегичната система. Блокадата на допаминови рецептори, регулиращи активността на глутаматергичните кортикостерови терминали, повишава освобождаването на глутамат, което води до токсичност върху GABAergic neurons. Вредният ефект се упражнява и от прекомерната активност на глутаматергичните субталамични неврони. В невротрансмитерната система се развива дисбаланс и се активират процесите на оксидативно напрежение. Невролептиците, поради тяхната липофилност, са в състояние да се интегрират в клетъчните мембрани и да разрушат енергийния метаболизъм на невроните.

Екстрапирамидни синдроми, причинени от невролептици, блокери на D2 рецептори, обикновено се разделят на две големи групи: ранни и късно [17].

Рано настъпи през първите дни или седмици след началото на невролептици или против увеличаване на дозата, те обикновено регресират скоро след спирането на лекарството или да прехвърли на пациента на атипичен антипсихотик.

Късните се появяват в резултат на продължителното (в продължение на няколко месеца или години) приемане на невролептиците, понякога малко след оттеглянето им, имат постоянен или дори необратим характер.

Ранните екстрапирамидни синдроми могат да се проявяват чрез остра дистония, остра акатизия, паркинсонизъм, ранен тремор, злокачествен невролептичен синдром.

Клиничните прояви на края на екстрапирамидални синдроми могат да бъдат тардивна дискинезия (синдром Bucco-лигноцелулозни mastikatorny), дистония, акатизия, тремор, миоклонус, тикове, паркинсонизъм.

Разнообразие от клинични прояви и курс на екстрапирамидни невролептичен синдром предизвиква затруднения за тяхната диагностика и лечение, особено при пациенти с психиатрични болници, когато, поради тежестта на течаща ендогенен заболяване не е възможно да се затвори типичен антипсихотик или да намали дозата, и да се определят атипично антипсихотично с нисш антипсихотична активност. В тази ситуация, често се използва като Коректори антихолинергици понякога неефективни, а в някои случаи те дори да се увеличи експресията на невролептични синдроми да предизвика нежелани реакции и да доведе до увеличаване на когнитивни нарушения. В допълнение, антихолинергици намаляват с антипсихотици ефект на невролептиците, което изисква назначаването на по-висока доза от последния. По този начин, порочният кръг се затваря.

Целта на това изследване е да проучи спектъра на клиничните прояви на екстрапирамидни нарушения и да определи ефективността на амантадин сулфат като техен коректор.

Резултати от собственото изследване

В динамиката са изследвани 115 пациенти с невролептични екстрапирамидни синдроми. Средната възраст на пациентите е 45.7 + 15.5 години, средна продължителност на невролептичен терапия 11.9 + 10.1 години. Типични антипсихотици най-често използвани алифатни фенотиазинови производни (п = 37), пиперазин фенотиазинови производни (п = 44), piperedinovye фенотиазинови производни (п = 16), производни на бутирофенон (п = 49), производни на тиоксантени (п = 36), заместен бензамиди (п = 6). Всеки пациент получава комбинацията от тези лекарства помежду си и с атипични антипсихотици, включително производни, използвани benzizokoksazola (п = 17), получен dibenzodiazepina (п = 25), продължителни форма невролептици (п = 35).

Някои пациенти са получавали невролептици в комбинация с трициклични антидепресанти (n = 21), транквиланти (n = 16) и литиеви препарати (n = 3). Невролептиците са предписани в медицински дневни дози.

В това проучване, тежестта Невролептичен паркинсонизъм беше определено като се използва следното количествени скали:

1) Hestabalnogo скала MM. Hoehn, М. Yahr, модифициран от О. Lindvall et al. (1989); Тетуд, Лангстоун (1989),

2) Единна скала за оценка на болестта на Паркинсон, версия 3 (Fahn S. et al., 1987);

Да се ​​оцени степента тежестта на тремора използва:

1. Клинична рейтингова скала за тремор (CRST, Fahn et al., 1993).

2. Единна скала за оценка на болестта на Паркинсон - Част III: 20,21 точки.

Да се ​​оцени степента тежестта на дистония Използва се степента на остротата на дистонията (Fahn S., Marsden CD., Burke R.E. 1985).

В резултат на изследването са идентифицирани следните невролептични екстрапирамидни синдроми (Таблица 1).

Разпределение на пациентите по видове екстрапирамидни нарушения

Невролептичен паркинсонизъм

Невролептичният паркинсонизъм е един от най-честите варианти на вторичен паркинсонизъм. Преобладаването му е особено високо при пациентите в психиатричните клиники [2]. Това е най-честата усложнение, възникваща при 15-60% от пациентите, приемащи антипсихотици [9].

Невролептичният паркинсонизъм е синдром, причинен от блокирането на постсинаптичните допаминови рецептори и получения неврохимичен дисбаланс под формата на повишен глутамат, ацетилхолин и намаляване на допамина; се проявява чрез хипокинезия и скованост, които често се съпровождат от тремор на покой и постурални разстройства.

Клиничната картина на невролептици паркинсонизъм в това изследване се характеризира с субакутен или остра развитие с появата на симптомите в рамките на няколко дни, седмици, най-малко - месец след започване на лечението; както и симетрията на акинетично-твърдия синдром. Класическият трепет на почивка (по тип "хапчета за навиване") е сравнително рядък. По-характерно е грубо кинетична ортостатична тремор с честота 5-8 Hz, които участват крайник, а долната челюст, устните, езика. Met тремор, покриваща само периорален област наподобяващи дъвчене движения и заек ( "синдром заек"). Постуралната нестабилност е рядка, но 2/3 от пациентите са имали някакво нарушение на походката. В същото време, характерни за идиопатичен паркинсонизъм излее, разместване, смилане походка, затруднено започване на ходене при пациенти с невролептици паркинсонизъм бяха нетипично. Като правило, паркинсонизмът се комбинира с други невролептични дискинезии с вегетативни сърдечно-съдови нарушения. Степента на изразяване на паркинсонизма зависи от дозата на невролептиците и от продължителността на терапията с невролептици. След отмяна на невролептиците или намаляване на дозата им, симптомите на паркинсонизъм са склонни да се понижават.

Рисковите фактори за развитието на невролептичен паркинсонизъм включват старост, женски пол, фамилна анамнеза за болестта на Паркинсон, предишни двигателни нарушения (дистония, дискинезия); както и ранната епоха на появата на шизофрения, когнитивно увреждане, тежка деменция.

Подходи за коригиране на невролептичния паркинсонизъм

  1. Оттеглянето на типичен невролептик или намаляване на дозата му.
  2. Превод на пациента на атипичен антипсихотик.
  3. Цел на амантадин сулфат (PK-Merz). PK-Merz 0.5 раздел. 3 пъти на ден (150 mg), последвано от увеличение на дозата след 1 седмица до 1 таб. 3 пъти на ден (300 mg). При останалите невролептични усложнения - увеличаване на дневната доза от PK-Merz до 6 таб. дневно (600 mg).
  4. Цел holinolitika. Трихексифенидил 6 mg / ден, бипериден 6 mg / ден в таблица. или 5 ml IM.
  5. Назначаването на витамин В6.

Като правило препаратите с леводопа са неефективни при лечението на невролептичен паркинсонизъм.

Остра дистония

Дистония - синдром се характеризира с бавно принудително (тоник) или бързо повтаряне (клонични-тонично) движения, причинява въртене, огъване или разширение на тялото и крайниците да образуват необичайни пози. При разпространението на хиперкинезата се идентифицира фокална, сегментна, мултифокална, генерализирана дистония [5].

Острата дистония е най-ранното екстрапирамидно усложнение на невролептичната терапия, наблюдавано при 2-5% от пациентите.

В това проучване обикновено се развива през първите 5 дни след началото на невролептиците или увеличаването на дозата и хиперкинезията се развива през първите 2 дни (синдром на 48 часа). Понякога се развива остра дистония във връзка с премахването на холинолитичния коректор или преминаването от орално прилагане на антипсихотично към парентерално. При приемането на лекарството в средна дневна терапевтична доза се наблюдава остра дистония. Депо лекарствата, прилагани интрамускулно, значително по-често причиняват това усложнение, отколкото пероралните агенти.

Рискови фактори за развитие на остра дистония, лекувани ранна възраст (под 30 години), мъжки пол, наличие на остра история дистония, алкохолизъм, органични мозъчни увреждания, хипокалциемия.

Клиничната картина на остра дистония се характеризира с внезапно настъпване на развитието на дистонични спазми на мускулите на главата и шията. Внезапно се надигнаха трисмес или принудително отваряне на устата, издърпване на езика, жестоки гримаси, тортиколис с въртене или накланяне на главата назад, стройдър. При редица пациенти се наблюдават очни кризи, които се проявяват от насилственото приятелско изтегляне на очите, което трае от няколко минути до няколко часа. При някои пациенти се наблюдава блефароспазъм или разширяване на очните процепи (феноменът "изпъкнали очи"). С участието на мускулите на багажника, остистона, лумбалната хиперлордоза, развилата се сколиоза. В някои случаи е имало синдром на "Наклонената кула в Пиза", характеризиращ се с тонизиращ латеротрофлекс на багажника.

Подходи за коригиране на невролептичната остра дистония

  1. Оттеглянето на типичен невролептик или намаляване на дозата му
  2. Трансфер на пациента на атипичен антипсихотик
  3. Цел на амантадин сулфат (PK-Merz). PC-Merz / вливане в 500 мл (200 мг) при скорост от 50 капки / мин 1 пъти дневно в продължение на 5 дни, последвани от прехода на хапчета 3 пъти на ден (300 мг) в продължение на 1 месец. С връщането на ранните усложнения от невролептичната терапия - дългосрочен прием на 3 таблетки. на ден (300 mg).
  4. Цел holinolitika. Трихексифенидил 6 mg / ден, бипериден 6 mg / ден в таблица. или 5 ml IM.
  5. Назначаването на витамин B6.
  6. Приложение на бензодиазепини. Диазепам 15-30 mg / ден в таблица. или 5-10 mg IM, iv.

Невролептична акатизия

Акатизията е състояние, характеризиращо се с непреодолима нужда да се премести, за да се намалят непоносимите чувства на вътрешна тревожност и дискомфорт. Острата акатизия се проявява при 10-75% (със средна честота от около 20%) от пациентите, приемащи антипсихотици, обикновено през първата седмица след започване на лечението или увеличаване на дозата [24, 25].

Те разграничават острата и късната акатизия.

Остра акатизия се проявява при 3-50% от пациентите през първата седмица след започване на антипсихотично действие или повишаване на дозата. Острата акатизия зависи от дозата на лекарството и постепенно се понижава с премахването или намаляването на дозата на антипсихотичното лекарство.

Късната акатизия се развива при 25-30% от пациентите, приемащи антипсихотици, след 3 месеца лечение с лекарството при стабилна доза (средно една година след започване на лечението); понякога се проявява на фона на намаляване на дозата на невролептица или дори на отнемането му; намалява веднага след възобновяване на лечението с невролептици или увеличаване на дозата на лекарството. Късната акатизия продължава дълго след оттеглянето на невролептиците.

Клиничната картина на акатизия при пациентите, включени в проучването, включва сензорни и моторни компоненти.

Сетивната компонента на акатизията е неприятно вътрешно усещане, което спешно принуждава пациента да прави движения. Тези чувства са от общ характер (тревожност, вътрешно напрежение, раздразнителност) или соматични (тежест или дизестезия в краката). Пациентите осъзнават, че тези усещания ги карат да се движат непрекъснато, но често им е трудно да определят техния характер.

Моторният компонент на акатизията е представен от движения със стереотипна природа. В седнало положение, пациентите нервничи на стола си, постоянно променяща се позиция, замахна багажника, хвърли краката й, треперене и подслушване крак, чук пръстите, да ги опипа, почеса главата си, гали лицето, разкопчава и закопчаване. В изправено положение те често се преместват от крака на крака или се качват на място.

Подходи за коригиране на невролептичната акатизия

  1. Оттеглянето на типичен невролептик или намаляване на дозата му.
  2. Превод на пациента на атипичен антипсихотик.
  3. Цел на амантадин сулфат (PK-Merz). PK-Merz 0.5 раздел. 3 пъти на ден (150 mg), последвано от увеличение на дозата след 1 седмица до 1 таб. 3 пъти на ден (300 mg). При останалите невролептични усложнения - увеличаване на дневната доза от PK-Merz до 6 таб. дневно (600 mg).
  4. Цел holinolitika. Трихексифенидил - 6 mg / ден, бипериден - 6 mg / ден в таблица. или 5ml IM.
  5. Назначаването на бензодиазепини (диазепам 5-15 mg / ден, клоназепам 0.5-4 mg / ден).
  6. Назначаването на бета-адреноблогенни вещества (пропранолол / анаприлин 20-60 mg / ден).

Късна невролептична дистония

Късната (тардивна) дистония се проявява при 2-20% от пациентите няколко години след започване на лечението с антипсихотик, продължава дълго време след оттеглянето му [1].

За разлика от другите форми на тардивна дискинезия, късната дистония в това проучване е по-често при младите хора (на възраст от 30 до 40 години). Двата пола страдаха приблизително еднакво, но при мъжете се развиваше в по-млада възраст. Рисковите фактори включват органично увреждане на мозъка, наличие на умствено изоставане и предишна електроконвулсивна терапия.

Клиничната картина на късната дистония се характеризира с оромандибуларна дискинезия, спастичен тортиколис (ретроколис), тонизираща дистония. При двама пациенти се появи страничен наклон на тялото и главата, понякога с известно въртене и отклонение на задната част на тялото (синдром "Пиза кула"). Типичната дистонична поза на ръцете се характеризира с вътрешно завъртане, удължаване на предмишницата и флексиране на ръката. По-рядко са участвали долните крайници. При закъсняла дистония се наблюдаваха очни кризи, понякога съпроводени от приток на обсебващи мисли, халюцинации или повишено тревожно чувство.

Подходи за коригиране на късна невролептична дистония

  1. Оттеглянето на типичен невролептик или намаляване на дозата му
  2. Трансфер на пациента на атипичен антипсихотик
  3. Цел на амантадин сулфат (PK-Merz). PK-Merz 0.5 раздел. 3 пъти на ден (150 mg), последвано от увеличение на дозата след 1 седмица до 1 таб. 3 пъти на ден (300 mg). При останалите невролептични усложнения - увеличаване на дневната доза от PK-Merz до 6 таб. дневно (600 mg).
  4. Цел holinolitika. Трихексифенидил 6 mg / ден, бипериден 6 mg / ден.
  5. Назначаването на антиконвулсанти. Клоназепам 1-10 mg / ден при 2-4 приема.
  6. Въвеждане на ботулинов токсин.

Късна дискинезия

Късна невролептична дискинезия (PD) се разбира като всяка хиперкинеза, ако отговаря на два основни критерия: 1) възниква в резултат на продължително (повече от 3 месеца) прилагане на невролептик; 2) продължава да съществува след оттегляне на лекарството (в продължение на няколко месеца или години) [17]. За PD, следните характеристики са характерни: 1) симптомите стават забележими след намаляване на дозата на антипсихотиците или тяхното отнемане; 2) симптомите намаляват или изчезват с възобновяване на лечението с невролептици или увеличаване на дозата им; 3) holinoliticheskie лекарства не помагат на пациентите и често влошават прояви на PD [6].

Средно, PD се проявява при 20-25% от пациентите, които приемат дълго време антипсихотици [15, 16]. Оттеглянето на антипсихотично лекарство може да доведе до увеличаване на тежестта на ПМ прояви или появата на нови дискенетични симптоми. В редки случаи се наблюдава спонтанно възстановяване (изчезване на дискинезия), въпреки че при повечето пациенти PD става необратимо. В тази връзка PD е разделена на обратими и необратими или устойчиви. Според D. Jeste и R. Wyatt (1982), след 3 месеца след преустановяване на лечението, се наблюдава ремисия на хиперкинезата при 36,5% от пациентите с дискинезия [12]. В този случай премахването на невролептиците може най-напред да доведе до увеличаване на дискинезията, която, достигайки пикова интензивност в рамките на 1-2 седмици, може постепенно да намалее до пълно изчезване. Авторите вярват, че наличието на хиперкинеза 3 месеца след оттеглянето на невролептиците може да се счита за критерий за персистиращ ПД.

Рискови фактори за развитието на тардивна дискинезия

Пациентите на възраст над 40 години имат 3 пъти по-голям риск от придобиване на PD, отколкото при по-млади пациенти [13]. В тази работа, както в повечето проучвания, данните от G. Muscettola et al. (1993), че PD е преобладаваща сред жените. PD често се развива с употребата на мощни невролептици, които имат висок афинитет към D2 рецепторите в стриатума. Късна дискинезия често се наблюдава при по-висока обща доза невролептик.

Редица проучвания показват, че с увеличаването на продължителността на терапията с невролептици рискът от PD се увеличава. D. Jeste и R. Wyatt (1982) посочват, че "лечебните ваканции" (интермитентна терапия с невролептици) водят до по-голям риск от появата на PD [12]. Според многобройни наблюдения, продължителната употреба на антихолинергични средства повишава риска от появата на PD [14]. Специална роля принадлежат на генетичните фактори. Те могат да бъдат в основата на чувствителността към развитието на PD при някои пациенти [27]. Редица проучвания са установили, че тардивната дискинезия често се развива на фона на органичното увреждане на мозъка при наличие на изразено когнитивно увреждане и злоупотреба с алкохол [3]. В допълнение, хората с ранни екстрапирамидни усложнения са предразположени към развитието на късна дискинезия.

Клинична картина на тардивна дискинезия

Под термина "тардивна дискинезия" се отнася до вид на giperkinez хореиформени характер включваща орофациална региона и езика (синдром Bucco езика-mastikatorny), понякога разпространение на тялото и крайниците. [1]

PD е показано в това проучване разнообразна хиперкинеза: хорея, хореоатетоза, стереотипи, дистония, акатизия, тремор, миоклония, кърлежи, или комбинация от тях. Буко-лингво-мастикаторната хиперкинеза е придружена от мигане, блефароспазъм, повдигане или намръщване на веждите. С участието на дихателната мускулатура и епизоди диафрагмата настъпили тахипнея, диспнея, задух с спастичен принудителен периодични вдишвания (дихателна дискинезия). Когато участва в хиперкинезията на мускулите на ларинкса и фаринкса, се развиват дизартрия, аерофагия и дисфагия. Движенията в крайниците бяха едновременно двустранни и едностранчиви. Понякога движенията в крайниците бяха хореоатетоидни или дисторни, по-рядко кърлежи или балистика.

Подходи към лечението на невролептична късна дискинезия

  1. Оттеглянето на типичен невролептик или намаляване на дозата му.
  2. Превод на пациента на атипичен антипсихотик.
  3. Анулиране на антихолинергични средства
  4. Цел на амантадин сулфат (PK-Merz). PK-Merz 0.5 раздел. 3 пъти на ден (150 mg), последвано от увеличение на дозата след 1 седмица до 1 таб. 3 пъти на ден (300 mg). При останалите невролептични усложнения - увеличаване на дневната доза от PK-Merz до 6 таб. дневно (600 mg).
  5. Назначаване на централни симпатолити. Резерпин 0.25 мг през нощта до 6 мг / ден), антиконвулсанти (клоназепам 0.5-8 мг / ден, натриев валпроат 600-1200 мг / ден)
  6. Назначаването на витамин Е (400-1000 единици 2 пъти дневно в продължение на 3 месеца)

Злокачествен невролептичен синдром

Злокачественият невролептичен синдром (ЦНС) е най-редкият и опасен за екстрапирамидалните усложнения на невролептичната терапия. Среща се средно при 0,5-1% от пациентите, приемащи антипсихотици, обикновено се развива в рамките на първите 2 седмици след започване на антипсихотично лечение или повишаване на дозата. Най-често NSA се развива с високи дози мощни невролептици, особено дългодействащи лекарства.

Рискови фактори за злокачествен невролептичен синдром

Злокачественият невролептичен синдром е наблюдаван по-често при млади мъже (от 20 до 40 години). В допълнение, рисковите фактори са вътрешна инфекция, физическо изтощение, нарушения на водно-електролитния баланс, дисфункция на щитовидната жлеза, органична болест на ЦНС. Рискът от ZNS е по-висок при пациенти, които преди това са имали екстрапирамидни усложнения при употреба на невролептици, както и при пациенти, страдащи от алкохолизъм и дефицит на желязо.

Патогенеза на злокачествен невролептичен синдром

Патогенезата на CSN остава неясно, но предполага, че в развитието си играе роля за намаляване на активността на допаминергичните системи не само в стриатума, но хипоталамуса. Дисфункцията на хипоталамуса може да предизвика хипертермия и вегетативни разстройства. Това предполага, че антипсихотици причинят запушване dientsefalnospinalnoy система, което води до невъздържаност сегментни неврони на симпатиковата нервна система и развитието на тахикардия, тахипнея, хипертония. Освобождаване на катехоламини може да предизвика освобождаване на калций от саркоплазматичния ретикулум, в резултат на повишен мускулен тонус, мускулна хиперметаболизъм, откачването на окислителното фосфорилиране и termoproduktsii укрепване на мускулите и мастната тъкан. В същото време топлопредаването също е нарушено (поради вазоконстрикция). Интензивното потене не осигурява достатъчно топлопредаване и води до дехидратация. Антипсихотици могат да имат пряк ефект върху мускулите, нарушаване на функционирането на калциевите канали, митохондриалната функция, променят метаболизма на глюкозата. Повишеното освобождаване на норепинефрин може да бъде причина за левкоцитоза. Блокирането на допаминовите рецептори в стриатума, в допълнение към твърдост, може да предизвика дистония, хорея и други двигателни разстройства.

Клинична картина на злокачествен невролептичен синдром

ZNS проявява тетрад на симптомите:

  • Хипертермия (обикновено над 38 ° С)
  • Генерализирана мускулна ригидност
  • Объркване или депресия (до кома)
  • Вегетативните разстройства (обилно изпотяване, тахикардия, тахипнея, колебанията на кръвното налягане, нарушения на сърдечния ритъм, задух, бледа кожа, нарушена уриниране, олигурия)

Освен това са идентифицирани следните синдроми:

  • Дистония, тремор
  • Респираторна недостатъчност
  • рабдомиолиза
  • Увеличение на СК, миоглобинурия, левкоцитоза

В това проучване ZNS е открит при 15 пациенти през периода на наблюдение 1999-2004. По-често се наблюдават ZNS при млади мъже (m: f: 3), средната възраст на пациентите е била 32,5 ± 13,9 години. При повечето пациенти, при пациенти, получаващи мощни типични антипсихотични лекарства и дългодействащи депо антипсихотици в sredneterapevticheskih дози за първите 2 седмици на CSN разработени симптоми. 100% от пациентите имат клинична картина, характеризираща се с объркване, хипертермия (до 39 ° С), дисфагия, дисфония и изрази акинезия и генерализирана мускулна ригидност, вегетативни нарушения (хиперсаливация, тахикардия, тахипнея, хипотония, бледност, олигурия). При 20% от пациентите са наблюдавани очни кризи.

Усложнения при злокачествен невролептичен синдром

Усложнения на CSN могат да бъдат аспирационна пневмония, инфаркт на миокарда, сепсис, тромбоза на дълбоките вени на тибията, белодробен оток, некротизиращ колит, бъбречна и сърдечна недостатъчност.

ZNS завършва с летален изход в 10-20% от случаите. В това проучване няма усложнения на НСС и смъртоносни резултати. Регресията на симптомите се е развила в рамките на 1-2 седмици, но някои симптоми (паркинсонизъм, дискинезия, атаксия, когнитивно нарушение) са продължили в продължение на 3-8 седмици или повече.

Лечение на злокачествен невролептичен синдром

  • Спиране на употребата на антипсихотични средства.
  • Назначаване на антипиретици.
  • Корекция на водно-електролитни нарушения.
  • Назначаването на амантадини. PK-Merz IV отпада 500 ml (200 mg) със скорост 50 капачки / мин, два пъти дневно в продължение на 10 дни, последвано от преход към таблица. 300-600 mg / ден.
  • Приложение на бензодиазепини. Диазепам 10 mg iv, след това 5-10 mg орално 3 пъти.
  • Корекция на хемодинамичните разстройства.
  • Вентилация за дихателни нарушения
  • Въвеждане на назогастрална тръба за осигуряване на хранене и прилагане на течности.
  • Въвеждане на хепарин.
  • Предотвратяване на вторични инфекции.
  • Електроконвулсивна терапия.

В това проучване при пациентите, получавали амантадин сулфат в допълнение към инфузионната терапия, се установява, че имат най-бързата и най-значителна регресия на клиничните прояви на злокачествен невролептичен синдром.

Лечение на екстрапирамидни невролептични синдроми

За да се коригират усложненията на невролептичната терапия в това проучване, бяха използвани трихексифенидил и амантадин сулфат.

Антипсихотичните средства блок D2-рецептори на допамин в системата на мозъка nigrostrialnoy, което е придружено от инхибиране на допаминергичната трансмисия, променят чувствителността на допаминовите рецептори. Разработва медиатор неврохимичен дисбаланс, който се проявява с повишена активност на холинергичната, серотонергични системи, както и повишена активност на субталамичното глутаматергичните неврони. Това води до увеличаване на освобождаването на глутамат, което е вълнуващ невротрансмитер. Това увеличава притока на калциеви йони в неврони, повишени нива на ацетилхолин в неврони на стриатума холинергичната система са активирани и изглежда тремор, ригидност, хипокинезия. Повишаването на концентрацията на калций в нигростриалната неврони допринася за дегенерация на тези неврони и активиране на оксидативния стрес, който е един от основните фактори, които допринасят за увреждане на невроните на базалните ганглии. Ензитиращото действие на глутамат се медиира чрез рецепторите на N-метил-D-аспартат (NMDA рецептори). Поради тяхната липофилност, невролептиците имат способността да се интегрират в клетъчните мембрани и да разрушават енергийния метаболизъм на невроните [21].

Амантадин сулфатът е антагонист на NMDA-рецепторите на глутамат, чрез който се осъществява възбудителното действие на последния. Лекарството намалява количеството глутамат, нивото на ацетилхолин в стриатума; увеличава синтеза на допамин в пресинаптичните терминали и неговото освобождаване в синаптичната цепнатина, инхибира обратното захващане на допамин в пресинаптичните терминали леко стимулира DA рецептори; намалява концентрацията на калциеви йони в нигрострикалните неврони, в резултат на което може да има неврозащитен ефект [4, 10].

Механизмът на действие е да се намали антихолинергици функционална активност на холинергичните системи, и възстановяване на нарушеното поради дефицит на допамин баланс допаминергична и холинергичните системи в базалните ганглии, блокиране на обратното захващане на допамин от синаптичната цепнатина [26].

Понастоящем редица трудове чужди автори са широко дискутирани на терапевтичната ефикасност на амантадин лекарства, антихолинергици (трихексифенидил, бипериден) в спиране невролептични екстрапирамидални синдроми. Редица изследвания показват еквивалентната ефикасност на бипериден и амантадин [20], други показват по-голям фармакотерапевтичен ефект на амантадин [10].

В двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване, проведено от W.E. Fann and C.R. Lake (1976) установява, че при лечението на невролептичен паркинсонизъм, амантадин в доза от 200 mg / ден е терапевтично еквивалентен на 8 mg / ден трихексифенидил [7]. Амантадин причинява по-малко и по-малко тежки странични ефекти от трихексифенидила, въпреки че тази разлика не достига ниво на статистическа надеждност.

В същото време се съобщават редица предимства на амантадини преди антихолинергични средства. Холинолитиката в стандартни клинични дози може да влоши когнитивната функция на пациентите [22]. В сравнение с антихолинергичните лекарства, когнитивната функция при здрави и шизофренични пациенти с лечение с амантадин продължава да съществува за по-дълго време [19]. Освен това, антихолинергични лекарства могат да намалят антипсихотични ефекти на невролептици и да доведе до злоупотреба поради анксиолитични свойства и способността да индуцира еуфория [23]. И накрая, те могат да предизвикат промени в реполяризацията на сърцето и да доведат до аритмии [4].

Според някои изследователи антихолинергичните лекарства провокират развитието на тардивна дискинезия [8].

Един от докладите на Американската психиатрична асоциация посочва, че амантадин е ефективен при лечението на тардивна дискинезия (1992). Подобряване на състоянието се наблюдава при всичките 6 пациенти, получаващи амантадин и антипсихотици. S. Angus, J. Sugars, R. Boltezar et al. (1995) проведе двойно-сляпо, кръстосано, плацебо-контролирано проучване на амантадин при лечението на тардивна дискинезия. В резултат на проучването 10 от 16 пациенти са показали подобрение от 20% и 2 пациенти са показали подобрение от 40%. Това подобрение се постига с премахването на антихолинергичните лекарства.

За сравнително проучване на фармакотерапевтичната ефикасност на лекарствата, две групи пациенти бяха избрани като коректори на невролептичните екстрапирамидни синдроми:

Група 1 - пациенти, които получават трихексифенидил (циклодол) (n = 70) като коректор;

Средната дневна доза трихексифенидил е била 7,5 mg / ден за 1 месец лечение, последвана от преход към поддържаща терапия от 6 mg / ден.

Група 2 - пациенти, които са приемали амантадин сулфат (PK-Merz) като коректор (n = 30);

Средната дневна доза на амантадин сулфат е 300 mg / ден за 1 месец лечение.

Пациентите, лекувани с амантадин сулфат, са диагностицирани след екстрапирамидни синдроми паркинсонизъм (п = 28), началото на дистония (п = 12), тардивна дистония (п = 18).

Пациентите, лекувани трихексифенидил следните екстрапирамидални синдроми са диагностицирани: болест на Паркинсон (п = 70), началото на дистония (п = 7), тардивна дистония (п = 18).

При 100% от пациентите по време на лечение с невролептични екстрапирамидални синдроми sredneterapevticheskih амантадин сулфат в доза от 300 мг / ден положителни динамиката на клинични параметри (Таблица 2, 4).

Оценка на ефикасността на амантадин сулфат (PK-Merz) при спиране на прояви на невролептичен паркинсонизъм (n = 28)